Parodontologie · Léčba dásní · Praha
Zdravé dásně jsou základ všeho dalšího.
Implantáty, korunky ani estetické rekonstrukce nemohou dlouhodobě fungovat v prostředí nekontrolovaného zánětu. Proto nejprve stabilizujeme biologické podmínky — a teprve potom stavíme.
Naše filozofie
Zánět nelze přestavět. Musí se nejdřív zastavit.
Implantáty, korunky ani estetické rekonstrukce nemohou dlouhodobě fungovat v prostředí nekontrolovaného zánětu. Proto parodontologii neřešíme jako doplněk, ale jako první fázi plánu.
Rozhodujeme podle měřených hodnot, ne podle dojmu — a stejná logika platí u implantátů: konstrukci, kterou nelze vyčistit, nepovažujeme za hotovou práci.
Odkud náš přístup vychází
Znalosti v oblasti periimplantárních onemocnění rozšířilo postgraduální studium na Goethe Universität Frankfurt. Prof. Frank Schwarz patří mezi mezinárodně uznávané odborníky v oblasti periimplantárních onemocnění a jeho práce ovlivnila naši diagnostiku i prevenci.
Chirurgii měkkých tkání a biologický management tkání formovala také práce prof. Purii Parviniho a Dr. Markuse Schleeho.
Odborná práce MDDr. Patrika Žoldoše, MSc. se v rámci studia věnovala periimplantitidě a přítomnosti mikroskopických titanových a zirkoniových částic v tkáních okolo implantátů.
Proč to řešíme jako první
Parodontitida není „krvácení dásní“.
Je to zánětlivé onemocnění, při kterém se postupně ztrácí kost a vazivo držící zub. Ztracená podpora se sama nevrátí — proto rozhoduje, jak brzy se zánět zastaví.
Zub s výrazně ztracenou podporou může být klinicky ještě funkční, ale jeho prognóza je jiná než u zubu se zdravým parodontem. Tento rozdíl zásadně ovlivňuje, jak lze plánovat protetiku i implantáty.
Diagnostika
Co zjišťujeme před léčbou
Bez měření nelze plánovat. Parodontologické vyšetření dává konkrétní čísla, se kterými lze porovnat výsledek léčby.
- —Hloubka parodontálních kapes u jednotlivých zubů.
- —Krvácivost při sondáži — aktivita zánětu.
- —Úroveň kosti na RTG, u komplikovaných nálezů z CBCT.
- —Recesy dásní a kvalita měkkých tkání.
- —Viklavost a zatížení jednotlivých zubů.
- —Rizikové faktory: kouření, celkový zdravotní stav, hygiena.
Postup léčby
Jak léčba probíhá
Postup odpovídá čtyřem krokům evropské klinické směrnice EFP S3 pro léčbu parodontitidy: kontrola rizikových faktorů a hygieny, subgingivální ošetření, chirurgie zbytkových kapes a podpůrná péče. Léčíme podle doporučení založených na důkazech, ne podle zvyku.
Parodontitidu nelze „vyléčit jednou návštěvou“. Lze ji zastavit a udržet stabilní — udržovací fáze je proto součástí léčby, ne volitelným doplňkem.
Mukogingivální chirurgie
Chirurgie měkkých tkání: dáseň, která chrání zub i implantát
Dáseň není jen estetický rám úsměvu. Pevná, dostatečně silná a správně připojená dáseň chrání kořen i implantát před bakteriemi, mechanickým drážděním a dalším ustupováním. Mukogingivální chirurgie ji umí obnovit, zesílit nebo přesunout tam, kde chybí.
Překrytí obnažených krčků
Ustoupenou dáseň posuneme zpět přes kořen a zesílíme ji tkáňovým štěpem z patra. Kombinace posunutého laloku a štěpu pojivové tkáně je podle přehledových studií nejpředvídatelnější metodou překrytí.
Tunelová technika
U více ustoupených krčků vedle sebe pracujeme bez svislých řezů — dáseň „podtunelujeme“ a posuneme. Hojení je šetrnější a jizvy nejsou vidět.
Úprava uzdiček
Nízko nasazená nebo silná uzdička táhne za okraj dásně, ztěžuje čištění a může přispívat k ustupování. Frenulotomie nebo frenuloplastika ji uvolní — často jako prevence před ortodoncií.
Rozšíření připojené gingivy
Volný dásňový štěp vytvoří pevný pás keratinizované dásně tam, kde zbyla jen tenká pohyblivá sliznice — u zubů i implantátů.
Zesílení tenké dásně
Tenký typ dásně ustupuje snadněji, zvlášť před rovnátky nebo pod korunkou. Štěp pojivové tkáně změní fenotyp z tenkého na silný.
Měkké tkáně kolem implantátů
Zvětšení objemu a pásu pevné sliznice kolem implantátu zlepší estetiku, usnadní čištění a snižuje dráždění při kartáčování.
Prodloužení klinické korunky
Úprava dásně a kosti, když je zub zlomený pod dásní nebo když chceme sjednotit linii dásně v estetické zóně.
Rekonstrukce papil
Tam, kde je to biologicky možné, zmenšujeme „černé trojúhelníky“ mezi zuby. Předvídatelnost otevřeně probereme předem.
Co lze předem slíbit a co ne. Míru překrytí krčku určuje hlavně kost a dáseň mezi zuby. Proto ustupující dáseň klasifikujeme podle Cairo (RT1–RT3): u typu RT1 lze očekávat úplné překrytí, u RT2 obvykle částečné, u RT3 je cílem hlavně zastavit další ustupování a zesílit tkáň.
Připojená gingiva
Proč záleží na pevné dásni kolem zubu i implantátu
Kolem krčku zubu by měl být pás pevné, keratinizované dásně pevně spojené s kostí. Pod ním začíná pohyblivá sliznice. Když pevný pás chybí nebo je velmi úzký, okraj dásně se při každém pohybu rtu a tváře tahá, čištění bolí a plak se hromadí.
U implantátů je to ještě důležitější. Podle systematického přehledu je nedostatek keratinizované sliznice (méně než asi 2 mm) spojen s větším množstvím plaku, zánětem, ustupováním sliznice a nepohodlím při čištění. Implantát nemá vazivo jako zub, a proto se na kvalitní dáseň spoléhá víc.
Kdy doporučíme zesílení
- —Dáseň dál ustupuje, i když si pacient čistí zuby správně.
- —Čištění v dané oblasti bolí nebo je obtížné.
- —Před ortodontickou léčbou u tenkého typu dásně.
- —Před korunkou nebo výplní, jejíž okraj bude u dásně.
- —Kolem implantátu, který je obklopen jen pohyblivou sliznicí a je zanícený.
Úzký pás dásně sám o sobě ještě neznamená operaci. Pokud je stabilní, nezanícený a pacient ho dobře čistí, sledujeme ho a měříme.
Kouření a dásně
Kouření je nejsilnější ovlivnitelný rizikový faktor
Nikotin stahuje cévy v dásni. Dáseň proto méně krvácí, a to i když je zanícená. Kuřák tak často nevidí hlavní varovný signál — a nemoc odhalí, až když se zuby začnou viklat.
- —Horší hojení po léčbě parodontu, chirurgii i zavedení implantátu.
- —Menší efekt léčby — kapsy se u kuřáků zmenšují méně než u nekuřáků.
- —Vyšší riziko periimplantitidy a ztráty implantátu.
- —Horší výsledky překrývání krčků a štěpů měkkých tkání.
Co ukazují studie
Kuřákům léčbu neodmítáme. Otevřeně ale řekneme, jak kouření mění prognózu — a u plánovaných chirurgických zákroků doporučujeme alespoň dočasné přerušení.
Periimplantitida
Implantát může o kost přijít stejně jako zub
Kolem implantátu mohou vzniknout dvě onemocnění. Zánět sliznice (periimplantární mukozitida) je vratný — při včasné léčbě se tkáně zcela uzdraví. Periimplantitida už znamená ztrátu kosti a bez léčby obvykle postupuje, často rychleji než parodontitida u zubu.
Důvod je v biologii: implantát nemá periodontální vaz. Vlákna dásně kolem něj neprobíhají do povrchu, ale jen souběžně s ním, a tkáň má menší krevní zásobení. Zánět proto proniká ke kosti snáz a obrana je slabší.
Varovné signály
- —Krvácení nebo hnis při sondování či čištění.
- —Otok, zarudnutí, změna profilu dásně.
- —Obnažené závity implantátu.
- —Zápach nebo pachuť v okolí implantátu.
- —Implantát přitom nemusí bolet ani se viklat.
Rizikové faktory
- —Parodontitida v minulosti nebo neléčená.
- —Kouření a nekompenzovaný diabetes.
- —Chybějící pravidelná udržovací péče.
- —Konstrukce, kterou nelze vyčistit.
- —Nedostatek pevné sliznice kolem implantátu.
- —Přebytky cementu pod dásní.
Léčba periimplantitidy
Léčíme podle tvaru defektu, ne podle jednoho univerzálního postupu
Náš přístup k periimplantitidě vychází z konceptů prof. Franka Schwarze z Goethe-Universität Frankfurt, kde MDDr. Patrik Žoldoš, MSc. absolvoval postgraduální program Master of Oral Implantology. Prof. Schwarz patří k nejcitovanějším autorům v oboru a je spoluautorem současné mezinárodní definice periimplantitidy (World Workshop 2017).
Základní myšlenka: kost kolem implantátu se ztrácí v různých tvarech. Část defektu bývá uvnitř kosti a má stěny, které mohou nést regeneraci. Část bývá nad úrovní kosti, kde regenerovat nelze. Každá část proto potřebuje jiný postup — často v jednom zákroku.
Diagnostika a příčina
Měření kapes, krvácení a hnisání, snímek a porovnání s výchozím stavem. Hledáme příčinu: hygiena, přebytek cementu, tvar konstrukce, nedostatek pevné sliznice, přetížení.
Nechirurgická fáze
Vyčištění povrchu implantátu, odstranění příčin a úprava domácí péče. U mukozitidy často stačí. U periimplantitidy připravuje tkáně na další krok.
Chirurgie podle tvaru defektu
Otevřeme přístup, důkladně vyčistíme a dekontaminujeme povrch. Tam, kde má defekt kostní stěny, provedeme rekonstrukci kostní náhradou a membránou. Nad úrovní kosti povrch implantátu vyhladíme (implantoplastika), aby se na něm plak méně držel. Tomu se říká kombinovaná terapie.
Měkké tkáně
Kde chybí pevná sliznice, doplníme ji štěpem — zlepší to podmínky pro čištění a stabilitu výsledku.
Udržovací péče
Bez pravidelných kontrol se periimplantitida vrací. Proto je udržovací program povinnou součástí léčby.
Pokud je ztráta kosti tak rozsáhlá, že implantát nelze udržet, řekneme to otevřeně. Odstranění implantátu a nové řešení je někdy lepší než opakovaná neúspěšná léčba.
Péče po implantaci
Implantát nestačí zavést. Rozhoduje, jak se o něj staráme další desítky let.
Samotný zákrok trvá hodinu. Implantát má ale vydržet celý život — a o tom rozhoduje udržovací péče víc než samotná operace. Proto ji nepovažujeme za doplněk, ale za nejdůležitější část léčby.
Co ukazují studie
Výchozí měření
Po dokončení práce změříme kapsy a pořídíme snímek. Každou další kontrolu porovnáváme s tímto výchozím stavem.
Individuální interval
Kuřák s parodontitidou v minulosti chodí častěji než zdravý nekuřák. Interval upravujeme podle výsledků.
Profesionální čištění
Nástroje a techniky šetrné k povrchu implantátu. Čistíme i místa, kam se doma nedostanete.
Kontrola konstrukce
Stabilita šroubů, opotřebení, skus a přístup pro čištění pod můstkem.
Domácí péče na míru
Mezizubní kartáčky, irigátor nebo superfloss — ukážeme, co funguje právě u vaší konstrukce.
Včasný zásah
Zánět sliznice léčíme hned, dokud je vratný. Nečekáme, až se objeví ztráta kosti.
Doživotní garance a spolupráce. Na implantáty poskytujeme doživotní garanci — podmínkou jsou kontroly a dentální hygiena dvakrát ročně. Dlouhodobý výsledek je vždy společná práce kliniky a pacienta.
Časté otázky
O dásních a parodontitidě
Jak poznám parodontitidu?+
Nejčastěji podle krvácení dásní, zápachu z úst, ustupujících dásní, citlivosti krčků nebo pocitu, že se zuby „posouvají“. Bolest bývá až pozdním projevem — proto část pacientů přichází ve chvíli, kdy už je ztráta kosti významná.
Jistotu dá pouze měření parodontálních kapes a snímek. Obojí je součástí vyšetření.
Lze parodontitidu zastavit?+
Ano — zánět lze zastavit a stav stabilizovat. Ztracenou kost však obvykle nelze plně obnovit; u vybraných defektů je možná regenerace, ale ne u každého nálezu.
Proto rozhoduje včasnost léčby a následná udržovací fáze.
Proč se zuby začnou viklat?+
Protože ubývá kost a vazivo, které zub drží. Viklavost je důsledek ztráty podpory, ne příčina.
U části zubů lze po stabilizaci zánětu viklavost zmírnit; u výrazně poškozených zubů je nutné zvážit jejich prognózu v rámci celkového plánu.
Můžu mít implantát, když jsem měl parodontitidu?+
Ano, ale za podmínky, že je zánět léčený a stav stabilizovaný. Neléčená parodontitida je rizikovým faktorem pro periimplantitidu.
U těchto pacientů plánujeme implantáty s vyšším nárokem na hygienickou dostupnost konstrukce a s hustším intervalem kontrol.
Jak poznám zánět kolem implantátu?+
Signálem je krvácení nebo hnisání okolo implantátu, otok, změna profilu dásně, případně zápach. Implantát přitom nemusí bolet ani se viklat.
Proto je součástí kontrol i měření a snímkování — samotný pohled nestačí.
Kdy je nutný chirurgický zákrok na dásních?+
Když hluboké defekty nelze vyčistit nechirurgicky, při potřebě regenerace kosti nebo při řešení recesů a nedostatku měkkých tkání.
Rozhodujeme podle výsledků přehodnocení po nechirurgické fázi, ne předem.
Dá se ustoupená dáseň vrátit zpět?+
Často ano. Mukogingivální chirurgií lze obnažený krček překrýt vlastní tkání. Kolik se podaří překrýt, závisí hlavně na kosti a dásni mezi zuby — to změříme a řekneme předem.
Kdy je potřeba řešit uzdičku?+
Když táhne za okraj dásně, ztěžuje čištění, přispívá k ustupování dásně nebo brání uzavření mezery mezi zuby po ortodoncii. Samotná výrazná uzdička bez obtíží zákrok nevyžaduje.
Proč mi dáseň při kouření nekrvácí, když mám parodontitidu?+
Nikotin stahuje cévy v dásni, a tím krvácení tlumí. Nemoc tak může postupovat skrytě. U kuřáků proto spoléháme na měření kapes a snímky, ne na krvácení.
Jak často mám chodit na kontrolu s implantáty?+
Obvykle jednou za 3–6 měsíců, u nízkého rizika i méně často. Interval určujeme individuálně podle stavu dásní, historie parodontitidy, kouření a typu konstrukce.
Lze periimplantitidu vyléčit?+
Zánět sliznice (mukozitida) je plně vratný. U periimplantitidy lze zánět zastavit a u defektů s kostními stěnami část kosti obnovit. Výsledek závisí na tvaru defektu a na následné péči.
Potřebuji kolem implantátu pevnou dáseň?+
Není to podmínka úspěchu u každého implantátu, ale pás pevné sliznice alespoň kolem 2 mm usnadňuje čištění a je spojen s menším zánětem. Pokud chybí a jsou obtíže, lze ho doplnit štěpem.
Odborné zdroje
Z čeho vycházíme
Výběr klinických směrnic a studií, o které se opírají informace na této stránce.
- Sanz M. et al. Treatment of stage I–III periodontitis — The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2020;47(Suppl 22).
- Herrera D. et al. Prevention and treatment of peri-implant diseases — The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2023;50(Suppl 26).
- Schwarz F., Derks J., Monje A., Wang H.-L. Peri-implantitis. J Clin Periodontol 2018;45(Suppl 20):S246–S266.
- Schwarz F. et al. Combined surgical therapy of advanced peri-implantitis evaluating two methods of surface decontamination: a 7-year follow-up observation. J Clin Periodontol 2017;44:337–342.
- Costa F. O. et al. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol 2012;39:173–181.
- Lin G.-H., Chan H.-L., Wang H.-L. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013;84:1755–1767.
- Cairo F. et al. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes. J Clin Periodontol 2011;38:661–666.
- Chambrone L. et al. Root coverage procedures for treating localised and multiple recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev 2018.
- Leite F. R. M. et al. Effect of smoking on periodontitis: a systematic review and meta-regression. Am J Prev Med 2018;54:831–841.
Souvislosti
Dásně nejsou samostatná kapitola
Stav parodontu ovlivňuje rozhodnutí v implantologii, protetice i estetice. Proto parodontologii neřešíme odděleně od zbytku plánu.
Krvácejí vám dásně, nebo vám řekli, že máte parodontitidu?
Vyšetření dá konkrétní čísla — a podle nich lze říct, co je reálně možné udržet.